Rtms s tremi lokacijami za zdravljenje kroničnega tinitusa: naključno kontrolirano preskušanje | znanstvena poročila

Rtms s tremi lokacijami za zdravljenje kroničnega tinitusa: naključno kontrolirano preskušanje | znanstvena poročila

Anonim

Predmeti

  • Medicinske raziskave
  • Naključno nadzorovana preskušanja

Izvleček

Nedavne raziskave kažejo, da je tinitus povezan s spremembami nevronskih mrež, vključno s časovnimi, parietalnimi in prefrontalnimi možganskimi regijami. Trenutna študija preučuje protokol rTMS, ki cilja na tri osrednja vozlišča teh mrež v randomiziranem vzporednem skupinskem preskušanju z dvema rokama. Na splošno je bilo 49 bolnikov s kroničnim tinitusom randomiziranih, da so prejemali stimulacijo s tremi mesti (levo dorsolateralno predfrontalno stimulacijo, 1000 impulzov, 20 Hz plus levo in desno temporoparietalno stimulacijo, 1000 impulzov vsak, 1 Hz) ali stimulacijo na enem mestu (levo temporoparietalno stimulacijo, 3000 impulzov, 1 Hz). Obe skupini sta bili obravnavani v desetih sejah. Resnost tinitusa, merjena z vprašalnikom o tinitusu, je bila ocenjena pred rTMS (dan 1), po rTMS (dan 12) in ob dveh nadaljnjih obiskih (90. in 180. dan). Protokol s tremi mesti je dobro prenašal. Za obe skupini zdravljenja je prišlo do občutnega zmanjšanja resnosti tinitusa. Skupina s tremi mesti je ponavadi pokazala bolj izrazit učinek zdravljenja na 90. dan, vendar učinek medsebojne meritve x časovne interakcije ni bil pomemben. Trenutni rezultati potrjujejo prejšnje študije, ki kažejo na znatno zmanjšanje resnosti tinitusa po zdravljenju z rTMS. Ni bilo opaziti bistvene prednosti večstranskega protokola. Razpravljajo o prihodnjih pristopih za povečanje učinkov zdravljenja.

Uvod

Kronični subjektivni tinitus je opredeljen kot zaznavanje zvoka ali hrupa brez prisotnosti ustreznega notranjega ali zunanjega vira zvoka. To je zelo razširjeno 1 in za mnoge bolnike zelo stresno stanje, ki poslabša njihovo vsakdanje življenje in duševno počutje 2 . Zdravilo za tinitus še ni, zato je razvoj učinkovitih vzročno naravnanih možnosti zdravljenja zelo odvisen od podrobnejšega razumevanja pitofiziologije tinitusa. Tradicionalno se raziskovanje tinitusa osredotoča na periferni in centralni slušni sistem 3, v preteklih letih pa se je preusmerilo v bolj globalno perspektivo, upoštevajoč tudi nerevizijska kortikalna območja 4, 5, 6 . Pokazalo se je, da tinitus spremljajo spremembe funkcionalne povezanosti znotraj in med več nevronskimi mrežami, vključno s časovno, parietalno in čelno kortiko 7, 8, 9 . Domneva se, da tinitus doseže zavest le, če pride do soaktivacije med slušnim korteksom in "zaznavno mrežo", vključno s parietalnimi in čelnimi kortiksi 6 . Povezava nevronskih procesov s kliničnimi podatki o tinitusu kaže na to, da različne vidike zaznavanja tinitusa dejansko kodirajo ločene mreže. Na primer, pokazalo se je, da je glasnost tinitusa v korelaciji z gama aktivnostjo v slušnem korteksu 10, medtem ko je tinitusna stiska povezana s splošno stisko mrežo, vključno s sprednjo cingulatno skorjo, dorsolateralno predfrontalno skorjo, insulo in zadnjo cingulatno skorjo 11, 12 . Pokazalo se je tudi, da se zdi, da so te mreže funkcionalno povezane pri bolnikih z veliko stisko 11 . Trenutna študija zajema zamisel o tej mrežni perspektivi s ciljem izboljšanja zdravljenja rTMS za kronični subjektivni tinitus.

Glede na slušno pot so številne klinične študije preučile učinke enostranskega nizkofrekvenčnega (LF) rTMS na slušno skorjo kot zdravljenje kroničnega tinitusa za pregled; glejte Lefaucheur et al. 13 . Rezultati teh raziskav so mešani, učinek pa je majhen, kar poudarja potrebo po učinkovitejših protokolih zdravljenja. Ena od možnosti za povečanje učinkov zdravljenja je povečanje števila stimuliranih področij. V zadnjih letih smo to strategijo optimizacije vedno bolj preiskovali tudi za druge nevrološke ali psihiatrične indikacije za zdravljenje z rTMS, kot sta velika depresija ali Parkinsonova bolezen. Medtem ko je ta pristop pokazal mešane rezultate pri zdravljenju depresije 14, se je pokazalo, da je dvostransko stimuliranje primarne motorične skorje boljše od enostranske stimulacije za zdravljenje Parkinsonove bolezni 13 . Ciljna razširitev stimuliranih območij lahko zato predstavlja obetaven pristop za prihodnje raziskave rTMS in bi lahko bila koristna tudi za zdravljenje kroničnega tinitusa.

Kombinirano stimulacijo levega časovnega in levega čelnega kortiksa smo že testirali pri bolnikih z tinitusom. Dejansko so bolniki, ki so prejemali kombinirani protokol stimulacije, pokazali boljše dolgoročno izboljšanje simptomov kot pacienti, ki so bili zdravljeni s časovno stimulacijo na enem mestu 15 . Druga študija je pokazala, da se zdi, da je bil kombinirani protokol boljši, vendar razlika ni bila statistično pomembna 16 . Na podlagi teh rezultatov in na znanju o spremenjeni funkcionalni povezanosti med različnimi omrežji v možganih z zobom je bil v pilotni študiji z eno roko 17 pred kratkim preizkušen nov protokol "s tremi mesti". Ta protokol je dodal še en cilj kombiniranemu protokolu Kleinjung in sod. 15, kar ima za posledico tri mesta stimulacije: dvostranski LF rTMS temporoparietalne skorje in HF rTMS DLPFC. Trojni protokol je namenjen najpomembnejšim vozliščem mreže tinitusa, kot so jo definirali Schlee et al. 7 . V pilotski študiji je ta protokol pokazal boljše dolgoročne učinke kot zgodovinska kontrolna skupina, ki je bila obravnavana z enostransko časovno stimulacijo in - na opisni ravni - tudi boljše dolgoročne učinke kot zgodovinska kontrolna skupina, ki se zdravi s kombiniranim levim časovnim in levim Stimulacija DLPFC 17 . Trenutna študija namerava ponoviti rezultate pilotne študije v randomiziranem nadzorovanem preskušanju. Ugotovili smo, ali je stimulacija več vozlišč nevronskih mrež, vključenih v tinitus, boljša od standardnega protokola stimulacije na enem mestu.

Materiali in metode

Predstavljeni podatki izhajajo iz dvoročnega randomiziranega dvojno slepega vzporednega preskušanja, katerega zasnova in metode so bili podrobno objavljeni v Lehner et al. 18, 19 . Študija je bila registrirana v kliničnih preskušanjih 23. julija 2012 (NCT01663324), odobrila pa jo je komisija za etiko Univerze v Regensburgu (10-101-0169). Študija je bila narejena v skladu z odobrenimi smernicami. Vsi podatki so bili zbrani na oddelku za psihiatrijo in psihoterapijo Univerze v Regensburgu med julijem 2012 in januarjem 2015 (zadnji nadaljnji obisk).

Predmeti

Študija je bila zasnovana tako, da bi ugotovila učinek medsebojnega delovanja med skupino (eno mesto v primerjavi s trojico) in časom (1. dan, 12. dan). Na podlagi naših pilotnih podatkov 17 je bil za ta učinek učinka predvidena majhna velikost f = 0, 1. Čeprav je majhen, je tak učinek še vedno pomemben korak pri obvladovanju tinitusa. Če je pri analizi ponovitve meritev (z α = 0, 05) velikost vzorca študije zagotovljena zadostna moč (0, 8) za odkrivanje takega učinka, je treba pregledati 42 bolnikov z tinitusom. Zaradi zapletene in zamudne zasnove študije je bila predvidena višja stopnja osipa bolnikov kot običajno. V študijo je bilo zato vključenih skupno 50 bolnikov (25 na skupino), starih med 18 in 70 let (glej tabelo 1).

Tabela polne velikosti

En bolnik je po dveh sejah rTMS opustil skupino za stimulacijo na enem mestu zaradi povečanja glasnosti v tinitusu. Zaradi tega osipa poročajo o podatkih 49 bolnikov (35 moških, 14 žensk, starih 47, 11 ± 12, 13 let). Vsi bolniki so trpeli zaradi kroničnega subjektivnega tinitusa z vsaj zmernim hendikepom, izmerjenim z Inventarjem hendikepa Tinnitus, (THI) 20 (ocena ≥ 38). Tinnitus je bil prisoten pri vseh bolnikih vsaj šest mesecev. Merila za izključitev iz študije so bila predhodno zdravljenje z rTMS, klinično pomembna nestabilna psihiatrična, somatska ali nevrološka komorbidnost in vsa standardna merila za izključitev za zdravljenje z rTMS. Bolniki so bili najeti med rutinskimi kliničnimi posvetovanji o tinitusu in z objavami v tiskanih medijih ter na domači strani klinike za tinitus na Univerzi Regensburg. Vsi pacienti so dali pisno informirano privolitev.

Vprašalniki in izidni ukrepi

Za oceno demografskih in kliničnih značilnosti so bolniki izpolnili vprašalnik o zgodovini primerov tinnitusa 21 . Vsi spodaj navedeni vprašalniki so bili dani prvi dan zdravljenja ("prvi dan"), zadnji dan zdravljenja ("12. dan") in med dvema nadaljnjima obiskoma ("dan ​​90" in "dan 180"). Hitrost tinitusa je bila ocenjena z uporabo THI, Tinnitusovega vprašalnika (TQ) 22 in številčne lestvice ocen za glasnost in sitnost v ušesih (v razponu od 0 = sploh ni glasno / moteče do 10 = izjemno glasno / moteče). Poleg tega je bila kakovost življenja izmerjena z oceno Svetovne zdravstvene organizacije za kakovost življenja (WHO-QoL). Depresivni simptomi in hiperakruza so bili ocenjeni z uporabo Inventory Major Depression (MDI) in nemškega vprašalnika o hiperakuzi (Geräuschüberempfindlichkeitsfragebogen, "GÜF") 23 . 1. in 12. dan smo meritev ravni sluha [dB HL] izmerili s pomočjo avdiometrije čistega tona. Poroča se kot povprečje vseh pragov, merjenih dvostransko, od 125 Hz do 8 kHz. Primerjava med stopnjo sluha pred in po zdravljenju je služila kot varnostni parameter. Primarni parametri izida so bili opredeljeni kot a) sprememba resnosti tinitusa iz 1. na 12. dan, merjeno z oceno TQ in b) kot število odzivnih na zdravljenje (kot je opredeljeno z zmanjšanjem za najmanj pet točk v oceni TQ ). Sprememba preostalih vprašalnikov za štiri merilne časovne točke (THI, MDI, GÜF, WHO-QoL), ocenjevalne lestvice in odzivi na zdravljenje na dan 90 in 180 so služili kot sekundarni parametri izida.

rTMS zdravljenje

Prvi dan zdravljenja so bili bolniki naključno razporejeni z naključno razporeditvijo skupine (//www.random.org), da so prejeli zdravljenje z rTMS na enem mestu ali s tremi stranmi. Vsi bolniki so bili deležni deset sej zdravljenja v desetih zaporednih delovnih dneh. Neplamenci študije so bolnikom dodelili intervencije in uporabili zdravljenje. Te osebe niso bile vključene v vodenje, ocenjevanje ali analizo podatkov. RTMS protokol s tremi mesti je bil sestavljen iz HF stimulacije levega dorsolateralnega prefrontalnega korteksa (DLPFC, 20 Hz, 20 vlakov, 25 s intervalovnega intervala, 1000 impulzov na dan), čemur je sledila leva temporoparietalna in desna temporoparietalna stimulacija (1 Hz, 1000 impulzi / dan vsak). Tri mesta so bila stimulirana zaporedoma in vedno v istem zaporedju: najprej DLPFC, nato levo temporoparietalna skorja in desna temporoparietalna skorja na koncu. Skupina na enem mestu je bila obdelana s 3000 impulzov leve temporoparietalne skorje na dan. V zadnjih letih je bil nizkofrekvenčni rTMS leve temporoparietalne skorje standardni pristop za zdravljenje tinitusa rTMS 13 . Obe skupini zdravljenja sta prejemali 3000 impulzov na sejo z intenzivnostjo 110% praga motorja v mirovanju, vendar - iz varnostnih razlogov - nikoli več kot 60% največjega izhodnega stimulatorja. Prag motorja v mirovanju je bil izmerjen pred prvimi sejami zdravljenja in je bil opredeljen kot minimalna intenzivnost, pri kateri je bilo v petih amplitudah vsaj pet od desetih potencialov motorja 50 μV v desnem ugrabitelju digiti minimi. Zdravljenje je bilo izvedeno s stimulatorjem Medtronic MagPro Option (Medtronic, Minneapolis, MN, ZDA) in 70 mm tuljavo s številko osmih. Temporoparietalni kortikli so bili ciljno uporabljeni po sistemu 10–20 tako, da so tuljavo postavili med časovno (T3 / T4) in parietalno (P3 / P4) mesto elektrode 24, 25 . Za ciljanje na DLPFC je bila tuljava usmerjena 6 cm spredaj od mesta nad motorno skorjo, ki je bila uporabljena za določanje praga motorja v mirovanju.

Nadzorna skupina placeba

Ker je bil cilj študije preveriti superiornost stimulacije s tremi mesti nad standardnim pristopom (temporoparietalna stimulacija), je bil kot kontrolni protokol namesto placebo stimulacije izbran aktivni protokol stimulacije, kot so predlagali nedavni pregledi 13, 26 . Da bi dodatno ponudili opisno primerjavo s placebo stimulacijo, so predstavljeni podatki kontrolne skupine s placebom iz prejšnje študije rTMS 16 . Ti bolniki so bili deset zaporednih delovnih dni zdravljeni s sistemom zamotne tuljave (zunanji premer 90 mm; tuljava MC-B70, Medtronic, Minneapolis, MN). Tuljava je bila lokalizirana v slušnem korteksu z uporabo nevronavigacijskega sistema, usmerjenega s pozitronsko-emisijsko tomografijo. Iz 44 razpoložljivih naborov placebo podatkov 16 jih je bilo izbranih 25, da bi ustvarili skupino, ki se je ujemala s skupinami za tri in eno mesto glede na izhodiščni rezultat TQ, starost, spol, stranskost v zmernih ušesih in trajanje tinitusa (glej tabelo 1) . V zvezi z izhodnimi ukrepi je bil na voljo samo TQ 1., 12. in 90. dan. 180-dnevno obdobje spremljanja ni običajno v prejšnjih objavljenih preskušanjih in je zato edinstveno za to študijo. Ker so podatke te skupine zbrali prej različni uslužbenci študije in v različnih okoliščinah, jih ne bomo poslali v statistične analize. Namenjeni so zagotavljanju kakovostne referenčne točke za možne učinke lažne stimulacije.

Statistična analiza

Za statistične analize je bila uporabljena IBM SPSS Statistics for Windows (različica 22.0, Armonk, NY: IBM Corp.). Manjkajoče vrednosti so bile nadomeščene z uporabo zadnjega postopka prenosa opazovanja (LOCF), če je bila na voljo vsaj ena meritev po rTMS. Bolniki brez meritev po post-rTMS niso bili vključeni v analizo (osipi). Glede manjkajočih vrednosti je bilo treba podatke o štirih bolnikih nadomestiti z uporabo LOCF na 90. dan, podatke o dveh pacientih pa je bilo treba zamenjati na dan 180. Ker nekateri vprašalniki niso bili pravilno izpolnjeni, je bilo nekaj dodatnih manjkajočih vrednosti za posebne vprašalniki: v dvanajstih dneh za MDI manjkajo podatki za dva bolnika, vprašalniki GUEF in podatki o enem dodatnem pacientu 90. dan za THI. Na 180. dan so za TQ manjkali podatki dveh dodatnih bolnikov, manjkajo pa podatki za enega bolnika za ocenjevalno lestvico (glasnost in sitnost) in za MDI. Da bi preizkusili, ali je postopek LOCF vplival na naše rezultate, so bili vsi statistični testi opravljeni dvakrat: za celoten nabor podatkov z LOCF in za manjši niz podatkov brez LOCF. Vsi statistični testi so dali enake rezultate, če so bili izvedeni brez nadomestitve manjkajočih vrednosti LOCF.

Spremembo ocene TQ od 1. do 12. dne (primarni rezultat) smo preizkusili z analizo variance (ANOVA) s časovno točko merjenja faktorjev znotraj subjekta (1. dan, dan12) in med faktorjevo skupino med osebami. Za testiranje sprememb resnosti tinitusa v vseh štirih merilnih točkah ANOVA s časovno točko merjenja faktorjev znotraj subjekta (1. dan, 12. dan, 90. dan, 180. dan) in faktorsko skupino med preiskovanci (eno mesto v primerjavi s trojico - stimulacija mesta) je bila izračunana za vse vprašalnike. Preverjeni so bili predpogoji za uporabo ANOVA za vse odvisne spremenljivke: homogenost variacij je bila preizkušena z Leveneovim testom. Rezultat je bil nepomemben za vse spremenljivke, razen za MDI 12. dan. F max- Test je pokazal, da prilagoditev ravni pomembnosti ni potrebna (F max = 2, 04). Sferičnost podatkov smo preverili z Mauchley Tests. V primeru pomembnih Mauchley-testov so bili uporabljeni popravki toplogrednih plinov in gejserjev.

Število anketirancev na 12. dan (primarni izid), 90. dan in 180. dan so primerjali s testom Chi-kvadrat. Odzivi na zdravljenje so bili opredeljeni kot bolniki z znižanjem ocene TQ za vsaj 5 točk 27 . Iz varnostnih razlogov smo primerjali nivo sluha vseh bolnikov od pred in po zdravljenju z uporabo seznanjenega t-testa s faktorjem znotraj preiskovanca (1. dan, 12. dan).

Rezultati

Neželeni dogodki

Bolniki so dobro prenašali levi temporoparietalni protokol in protokol stimulacije na treh mestih. Resnih neželenih učinkov ni bilo. Med zdravljenjem pred zdravljenjem z rTMS ni bilo pomembne spremembe ( t (48) = -1, 38, p = 0, 174). Neželeni učinki za obe skupini zdravljenja so navedeni v tabeli 2.

Tabela polne velikosti

Statistična analiza

Kar zadeva primarni rezultat (sprememba ocene TQ od 1. do 12. dne), je bil učinek časa merjenja pomemben (F (1, 47) = 23, 97, p <0, 001), rezultat TQ pa se je zmanjšal s 45, 00 (± 15.10) do 40.41 (± 15.61). Učinek skupine ni bil pomemben (F (1, 47) = 0, 06; p = 0, 802) in ni bilo pomembnega učinka medsebojnega vpliva med merilno časovno točko in skupino za spremembo ocene TQ od 1. do 12. dne (F ( 1, 47) = 0, 003, p = 0, 958). Poleg tega med 12. skupinami ni bilo pomembne razlike v stopnjah odzivnosti (10 odzivnikov v vsaki skupini; χ 2 (1, N = 49) = 0, 01, p = 0, 906).

Kar zadeva ukrepe sekundarnega izida (ANOVA, ki primerja vse štiri merilne časovne točke za vse vprašalnike), so bili opaženi pomembni učinki merilne časovne točke za TQ (glej sliko 1), THI in ocenjevalno lestvico »sitnost« (glej tabelo 3). Učinek časovne točke merjenja za ocenjevalno lestvico "glasnost" je bil zelo pomemben. Za TQ so post-hoc t-testi pokazali pomembne razlike med 1. in 12. dnem ( t (48) = 4, 94, p > 0, 001), od prvega do tretjega dne 90 ( t (48) = 2, 26; p = 0, 029) in do dne 180 ( t (4) = 2, 67, p = 0, 010). Enake razlike so bile pomembne za THI (od 1. do 12. dne: t (48) = 3.13, p = 0.003; 1. do 1. dan 90: t (48) = 3.00, p = 0.004; 1. do 1. dan 180: t (48) = 2, 89, p = 0, 006) in ocenjevalna lestvica „sitnost“ (od 1. do 12. dne: t (48) = 2, 11, p = 0, 040; na dan 90 t (48) = 2, 40, p = 0, 20; do dan 180: t (48) = 2, 31, p = 0, 025). Pomembnih učinkov skupine niso opazili (glejte tabelo 3). Časovna točka x meritve učinkov medsebojnega vplivanja prav tako ni bila pomembna. V 90. dnevu ni bilo pomembne razlike med skupinami v stopnjah odzivnosti (9 odzivnih oseb v skupini z enim samim mestom, 13 odgovorov v skupini s tremi mesti; χ 2 (1, N = 49) = 1, 04, p = 0, 308) oz. na dan 180 (10 odzivnikov v skupini z enim samim mestom, 14 v anketirani skupini s tri strani; χ 2 (1, N = 49) = 1, 01, p = 0, 316).

Image

Slika v polni velikosti

Tabela polne velikosti

Opisna primerjava s kontrolno skupino s placebom

Na sliki 1 je prikazana sprememba ocene TQ od prvega dne do vseh naslednjih merilnih časovnih točk za vse tri skupine ločeno z negativnimi vrednostmi, ki kažejo na zmanjšanje resnosti tinitusa. Za skupino s placebom so bili na voljo samo podatki za 12. in 90. dan. Na opisni ravni obe študijski skupini pokažejo večje znižanje ocene TQ kot skupina, ki je prejemala placebo na 12. dan. V 90. letu skupina s trojimi mesti kaže najbolj izrazito znižanje TQ, ki mu sledi skupina na enem mestu. Upoštevajte, da učinek medsebojnega vpliva merjenja s časovno točko za dve skupini zdravljenja ni bil pomemben. V skupini, ki je prejemala placebo, na dan 90 ni bilo opaziti skoraj nobene spremembe ocene TQ.

Diskusija

Nedavne študije kažejo, da so spremembe kronične povezave med in znotraj razširjenih nevronskih mrež, vključno s čelnim, parietalnim in časovnim območjem, povezane s kroničnim tinitusom 6, 7, 11, 28 . Trenutna študija je želela uporabiti to znanje o patofiziologiji tinitusa za novo možnost zdravljenja, tako da je spodbudila tri osrednja vozlišča teh nevronskih mrež, vključenih v tinitus. Rezultati kažejo, da so tako protokoli na enem mestu kot s strani treh strani povzročili znatno zmanjšanje resnosti tinitusa, kar poudarja potencial rTMS za zdravljenje tinitusa. Vendar pa je bila superiornost protokola s tremi mesti v najboljšem primeru skromna (slika 1), velikosti učinkov pa majhne (tabela 3). Na prvi pogled se ti rezultati ne strinjajo s prejšnjo raziskavo iz naše skupine 17 . Na opisni ravni pa so sedanji rezultati podobni rezultatom pilotske študije in večino stimulacije na treh mestih lahko opazimo 90 dni (glej sliko 1) in v trendu 180 dni po rTMS. Skupina na enem mestu je poročala o zmanjšanju resnosti tinitusa na 90. dan. To ustreza natančno tistemu, kar smo opazili v pilotni študiji. Eden od možnih razlogov za pomanjkanje statistične pomembnosti trenutnih rezultatov v primerjavi s pilotnimi podatki je lahko, da se podatki pilotne študije niso ujemali s številom uporabljenih impulzov. V pilotski študiji je skupina s tremi mesti prejela 4000 impulzov na sejo, skupina na enem mestu pa je prejela le 2000 rTMS impulzov na sejo. Obstajajo dokazi, da ima zdravljenje z več impulzi izrazitejši učinek tako pri zdravljenju depresije 29 kot pri zdravljenju tinitusa 30 . Zato bi lahko večji odmerek stimulacije s tremi mesti prispeval k njegovi boljši prednosti v pilotski študiji. Ker je bilo v trenutni zasnovi študije število impulzov konstantno, je lahko ta pomanjkljiv učinek odmerka eden od razlogov za nepričakovan nepomemben rezultat. To jasno kaže, da bi morale prihodnje študije, ki preučujejo večstransko stimulacijo, upoštevati število impulzov. Če stimulacija na več mestih vključuje večje število impulzov, je možna superiornost stimulacije na več mestih preprosto posledica večjega odmerka.

Poleg tega je treba pri razlagi podatkov upoštevati sorazmerno majhne vzorčne velikosti naše študije za ugotavljanje diferenčnega učinka dveh aktivnih protokolov. Velikost opazovanega učinka Eta 2 = 0, 013 za učinek medsebojnega delovanja med merilno časovno točko in skupino, ki zadeva TQ, je majhna, vendar je še vedno v obsegu kliničnega pomena. Čeprav je majhen, ta učinek kaže na to, da lahko obstaja več prednosti protokolov z več mesti, kar bi spodbudilo bolj trajno zmanjšanje resnosti tinitusa.

Nagnjenost k boljšemu, čeprav skromnemu, dolgoročnemu učinku protokola s trojnim mestom, ki so ga opazili v trenutni študiji, je v skladu z drugimi študijami, ki so upravljale kombinirane protokole zdravljenja 15, 31 in nakazuje potencial koncepta za stimulirajo več mest patološko spremenjene možganske mreže. Zamisel o stimulaciji več vozlišč nevronskih mrež, vključenih v tinitus, lahko in bi morala spodbuditi nove koncepte protokolov zdravljenja z več strani. Obstajajo različne spremenljivke, ki jih lahko v prihodnjih protokolih spreminjate: koliko področij je treba spodbuditi, v kakšni pogostosti in v katerem vrstnem redu? Odločili smo se, da bomo pri vseh bolnikih v skupini s trojnimi mesti stimulirali z enakim stimulacijskim zaporedjem (najprej DLPFC, nato levo in desno temporoparietalno skorjo), da bi se držali protokola pilotne študije 17 in da bi lahko uporabili vzorec velikost dovolj majhna, da lahko vključimo tudi meritve EEG in fMRI 18 . Prihodnje študije bi lahko naključno razvrstile vrstni red stimuliranih mest, da bi ugotovili, katero zaporedje stimuliranih območij je lahko najučinkovitejše. Poleg tega bi bilo lahko učinkovitejše, če mesta stimulacije ne bi obravnavali zaporedno, a istočasno ali z določenim časovnim razporedom med magnetnimi impulzi na različnih mestih stimulacije. Potrebno je več znanja o patofiziologiji tinitusa za določitev protokolov zdravljenja, ki lahko učinkovito motijo ​​spremembe, specifične za tinitus. Nedavne študije že ponujajo pomembne informacije za morebitne prihodnje protokole zdravljenja s predstavitvijo vedno bolj izpopolnjenega znanja o nevronskih mrežah, ki sodelujejo pri zaznavanju tinitusa. Medtem ko je bila trenutna študija motivirana z ugotovitvijo pogostostno specifičnih sprememb funkcionalne povezanosti med časovnimi, parietalnimi, čelnimi in cingulatskimi kortikli pri bolnikih s tinitusi 7, novejše študije opredeljujejo ločene mreže stisk in glasnosti, npr. Povečano elektroencefalografsko delovanje alfa v predfrontalnih območjih in povečana beta aktivnost v hrbtni zadnjični cingulatni skorji 11 . Vendar so rezultati takšnih raziskav še vedno mešani glede na omrežja vozlišča, ki se štejejo za pomembna, in frekvence, s katerimi je mogoče zaznati spremembe povezanosti. Kombiniranje študij zdravljenja s slikanjem možganov lahko pomaga natančneje določiti, katere spremembe funkcionalne povezanosti so povezane z odzivom na zdravljenje in jih je zato treba usmeriti 32 . Drug obetaven pristop k izboljšanju zdravljenja z rTMS na več mestih je prilagajanje možganske stimulacije vsakemu bolniku. Ker je tinitus heterogeno stanje, so lahko informacije, katere nevronske mreže so v možganih tinitusa na splošno spremenjene, manj pomembne kot spremembe, ki so prisotne pri posameznem bolniku s tinitusom v trenutku, ko nameravamo uporabiti rTMS zdravljenje. Znano je, da je učinek rTMS odvisen od stanja možganov v času, ko se dražljaj uporablja 33 . V prihodnjih študijah je zato lahko obetavna naloga določiti optimalen protokol zdravljenja za vsakega pacienta in sčasoma tudi za vsako sejo zdravljenja posebej. Nadaljnji pristop za izboljšanje zdravljenja z rTMS je lahko povezan s povečanjem odmerka rTMS. To lahko storimo bodisi s povečanjem uporabljenih impulzov na dan bodisi s številom obdelanih dni. Tu smo spodbudili 3000 impulzov na dan, ki so pokazali izjemne spremembe v stiski v ušesih, ki so bile višje v primerjavi z nedavno metaanalizo 34 in retrospektivno analizo več kot 500 bolnikov 35, kjer je bilo uporabljeno manjše število impulzov na dan 34 . Večje število sej zdravljenja je običajno pri zdravljenju z rTMS bolnikov z veliko depresijo. Pri teh bolnikih je zdravljenje z rTMS v štirih do osmih tednih 36, 37 odobrilo Uprava za hrano in zdravila v ZDA in lahko predstavlja tudi obetaven pristop pri izboljšanju učinkov zdravljenja pri bolnikih z tinitusom.

Sklepi

Poročamo o nagnjenosti k skromnemu, trajnemu dolgoročnemu učinku protokola stimulacije s tremi mesti v primerjavi s protokolom na enem mestu. Ta opisna prednost kaže, da imajo inovativni protokoli zdravljenja potencial za učinkovitejše zdravljenje subjektivnega tinitusa. Prihodnje delo bi si lahko prizadevalo za uporabo novih protokolov, ki bi temeljili na nastajajočih znanjih o patofiziologiji tinitusa in predvsem o posameznih možganih tinitusa.

Dodatne informacije

Kako navajati ta članek : Lehner, A. et al. RTMS s tremi mesti za zdravljenje kroničnega tinitusa: randomizirano kontrolirano preskušanje. Sci. Rep. 6, 22302; doi: 10.1038 / srep22302 (2016).

Pripombe

Z oddajo komentarja se strinjate, da se boste držali naših pogojev in smernic skupnosti. Če se vam zdi nekaj zlorabe ali ne ustreza našim pogojem ali smernicam, označite to kot neprimerno.