Farmakogenetika varfarina: izzivi in ​​priložnosti | časopis za človeško genetiko

Farmakogenetika varfarina: izzivi in ​​priložnosti | časopis za človeško genetiko

Anonim

Predmeti

  • Klinična genetika
  • Farmakogenetika
  • Tromboza

Izvleček

Varfarin je od uvedbe v petdesetih letih 20. stoletja postal pogosto uporabljen peroralni antikoagulant za preprečevanje tromboembolije pri bolnikih s globoko vensko trombozo, atrijsko fibrilacijo ali protetično zamenjavo srčnih zaklopk. Varfarin je zelo učinkovit; vendar je doseganje želene antikoagulacije težko zaradi ozkega terapevtskega okna in zelo spremenljivega odmerka odmerka med posamezniki. Krvavitve so pogosto povezane s prevelikim odmerjanjem varfarina. Obstaja ogromno dokazov, da je vzdrževanje varfarina pri posamezniku povezano s kliničnimi dejavniki in genetskimi spremembami, zlasti polimorfizmi v podenoti citokroma P450 2C9 in vitamina K epoksid reduktaze 1. Številni algoritmi za napovedovanje odmerkov, ki vključujejo genetske in klinične dejavnike, so bili razviti in klinično testirani . Vendar rezultati večjih kliničnih preskušanj še niso na voljo. Cilj tega pregleda je predstaviti pregled področja varfarina, ki vključuje informacije o zdravilu, genetiko potreb za odmerjanje varfarina, razvite algoritme za odmerjanje in izzive za klinično izvajanje farmakogenetike varfarina.

Warfarin

Warfarin, prvič uveden v petdesetih letih prejšnjega stoletja, je zdaj postal najpogosteje predpisan oralni antikoagulant za preprečevanje tromboembolije pri bolnikih s globoko vensko trombozo, atrijsko fibrilacijo ali protetično zamenjavo srčnih zaklopk. 1, 2, 3, 4 V Združenih državah Amerike je bilo sprejetih več kot 25 milijonov receptov, katerih skupni svetovni recepti dosegajo 0, 5–1, 5% prebivalstva. 6 Varfarin obstaja kot racemska mešanica (R) in (S) -enantiomerov, pri čemer je (S) oblika močnejša od (R) izomera. 7 Varfarin ima svoj antikoagulacijski učinek tako, da blokira regeneracijski cikel vitamina K. Gama karboksilacija faktorjev strjevanja, odvisnih od vitamina K (faktorji II, VII, IX in X) je bistvenega pomena za strjevanje krvi. Vitamin K in kisik sta potrebna, da gama karboksilaza v faktorju strjevanja doda molekulo ogljikovega dioksida stranski verigi glutaminske kisline. Med karboksilacijo se zmanjšani vitamin K oksidira v vitamin K 2, 3-epoksid, iz katerega se reducirani vitamin K regenerira za nadaljnji cikel katalize. 8, 9 Čeprav je varfarin zelo učinkovit, ga prizadene ozko terapevtsko okno in velike interindividualne razlike v odmerku varfarina, potrebne za doseganje optimalne antikoagulacije. Odstopanja lahko znašajo od 10 do 20 kratnih razlik v odmerku, potrebnega za dosego optimalne antikoagulacije. 10 Poleg tega obstajajo tudi velike razlike med etničnimi odmerki, azijske populacije običajno zahtevajo nižje odmerke glede na kavkaško ali afriško populacijo. 11, 12

Zaradi velike razlike v odmerku, potrebnega za varfarin, je treba antikoagulacijski učinek redno spremljati. Status antikoagulacije se meri kot mednarodno normalizirano razmerje (INR), ki je merilo protrombinskega časa (PT), sestavljenega iz vitamina K, odvisnih od koagulacijskih faktorjev II, VII in X. 13 INR se izračuna tako, da se bolnikova PT razdeli s povprečjem normalni PT, geometrijska sredina PT-jev zdrave odrasle populacije. Običajni posameznik ima INR 1, INR pa 2 pomeni, da se je čas strjevanja podvojil. Ciljni INR za zdravljenje z varfarinom je odvisen od indikacije; najbolj razširjen razpon je 2, 0–3, 0. 14

Vzdrževanje INR je lahko težko v ciljnem območju 2, 0–3, 0, zato sta med zdravljenjem z varfarinom zelo pogosta prekomerna in premajhna antikoagulacija. Premajhna antikoagulacija lahko privede do tromboze, prekomerna antikoagulacija pa je pogosto povezana s krvavitvami. Najpogostejši neželeni učinek varfarina je krvavitev. 15, 16, 17 V ZDA so med letoma 2007 in 2009 neželeni učinki, povezani z varfarinom, predstavljali 33% hospitalizacij, povezanih z drogami, 18 in varfarin so postali eno izmed prvih 10 zdravil za hospitalizacijo zaradi drog v Združenih državah Amerike. Incidenca neželenih krvavitev je povezana s povišanim INR. Študije so pokazale, da se tveganje za krvavitev poveča, ko INR preseže 4, tveganje pa se močno poveča z vrednostmi> 5. 19 Vitamin K je antagonist varfarina in se uporablja za obračanje učinka varfarina v primeru visokega INR ali krvavitve. Ti izzivi so privedli do večje uporabe varfarina, zlasti v azijskih državah, kjer se zdravniki pogosto bojijo krvavitve zaradi manjših odmerkov, potrebnih v regiji. Ena študija na Tajvanu je pokazala, da je le 24, 7% bolnikov s atrijsko fibrilacijo dobilo ustrezno zdravljenje. 20

Negenetski dejavniki, ki vplivajo na odziv na varfarin

Vitamin K je potreben za kaskad koagulacije in je tudi antagonist varfarina. Dokazano je, da vnos vitamina K pozitivno korelira z odmerkom varfarina. 21 Tako lahko temno zelena zelenjava, kot sta brokoli in špinača, bogata z vitaminom K, lahko vpliva na odziv na varfarin. Nacionalni inštitut za zdravje priporoča dosleden vnos vitamina K, da se zmanjšajo odzivi na varfarin za bolnike, ki se zdravijo z varfarinom. 22 Presežno uživanje alkohola lahko poleg prehranskih interakcij vpliva tudi na presnovo varfarina in zviša INR. 23

Znano je, da več zdravil vpliva na odziv na zdravljenje z varfarinom. Eno najpogostejših sočasnih zdravil za zdravljenje z varfarinom je amiodaron. Pokazalo se je, da amiodaron zmanjša očistek varfarina (R) in (S) varfarina ( 24 ), zato bi morali bolniki zmanjšati odmerek, če bodo med zdravljenjem z varfarinom jemali amiodaron. Antibiotiki, kot je metronidazol, tudi zmanjšajo presnovo varfarina in s tem povečajo učinek varfarina. Antibiotiki širokega spektra, ki spremenijo ravnovesje črevesne flore, bodo okrepili učinek varfarina. 25 Nesteroidna protivnetna zdravila ne zavirajo in ne inducirajo presnove varfarina. Vendar pa se tveganje za krvavitev, ki jo povzroči varfarin, poveča zaradi nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki jih povzročajo prebavila, tudi pri bolnikih z želenim obsegom INR. Tudi pri bolnikih obstaja večje tveganje za krvavitev, če se uporabljajo protitrombociti (na primer aspirin in klopidogrel). 26 Zdravila, ki motijo ​​cikel vitamina K (na primer acetaminofen, katerega presnovek zavira cikel vitamina K), lahko vplivajo tudi na odziv varfarina. 27

Dobro je znano, da je med odmerkom varfarina pozitivna korelacija starosti, višine in teže. Nedavne študije so tudi pokazale, da bolniki z ledvično okvaro potrebujejo manj varfarina kot pacienti z normalnim delovanjem ledvic. 28

Genetski dejavniki, ki vplivajo na odziv na varfarin

Lov na genetske dejavnike, ki vplivajo na odmerek varfarina, se je začel v devetdesetih letih prejšnjega stoletja z uporabo pristopa genskega pristopa. Sprva se je osredotočil na encim, ki presnavlja varfarin, citokrom P450 2C9 (CYP2C9), ki presnavlja močan (S) varfarin. 29 Kmalu je bilo ugotovljeno, da so polimorfizmi v CYP2C9 povezani z zmanjšano potrebo po odmerku varfarina. 30 Najpogostejši alel je CYP2C9 * 1, ki velja za alel divjega tipa. Najpogostejša varianta evropskega prednika sta CYP2C9 * 2 (rs1799853), ki ima nadomestek Arg 144 Cys, in CYP2C9 * 3 (rs1057920), ki ima substitucijo Ile 359 Thr. 31, 32, 33 Manjši alel teh dveh različic proizvaja encim z motnjo metabolizma z aktivnostmi, zmanjšanimi za 30% (CYP2C9 * 2) in 80% (CYP2C9 * 3). 30 Pogostost teh variant kaže etnične razlike; na primer, CYP2C9 * 2 skoraj ni v nekaterih azijskih populacijah, vključno s prebivalstvom Han-Kitajcev in Japoncev. Zaradi zmanjšane funkcije teh različic posamezniki, ki prenašajo CYP2C9 * 2 ali * 3, potrebujejo nižje odmerke varfarina, zlasti za tiste z dvema kopijama alela * 3. Tudi pri teh ljudeh obstaja večje tveganje za krvavitev med zdravljenjem z varfarinom in potrebujejo daljši čas, da dosežejo stabilen ciljni INR. 34, 35 Opredeljene so tudi dodatne variante CYP2C9 z zmanjšano presnovno zmogljivostjo (CYP2C9 * 5, * 6, * 8 in * 11) in te različice prispevajo k spremembi odmerka varfarina pri Afroameričanih. 36, 37, 38

Prav tako so bili raziskani presnovi encimov za (R) varfarin, kot sta CYP1A1 39 in CYP3A5, 40 . Ker so minimalni učinki (R) varfarina na antikoagulacijo, so klinično nepomembni. Poleg tega so bili proučeni tudi geni v interaktivnih poteh varfarina, regeneracijski cikel vitamina K in faktorji strjevanja, odvisni od vitamina K. Ti geni vključujejo CYP2C18, CYP2C19, PROC, ABCB1, APOE, EPHX1, CALU, GGCX, ORM1, ORM2, faktor II, faktor V, faktor VII, faktor IX in NR112. 38, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56 Za razliko od CYP2C9 so bile povezave teh genov do variacije odmerka varfarina omejene na nekatere testirane populacije, vendar ne vse, so bili učinki premajhni, da bi lahko imeli pomembno klinično uporabo.

Področje farmakogenetike varfarina je bistveno napredovalo, ko smo ugotovili drugo glavno genetsko določitev, podenoto vitamina K epoksid reduktaze 1 (VKORC1). 57, 58 VKORC1 je odgovoren za regeneracijo epoksida vitamina K do vitamina K in je korak, ki omejuje hitrost v regeneracijskem ciklusu vitamina K. 48 Ugotovljenih je bilo več eno-nukleotidnih polimorfizmov v močni povezavi z neravnovesjem povezave z odmerkom varfarina. 59 Najpogosteje uporabljana različica VKORC1 je različica nekodiranja (VKORC1 −1639 G> A, rs9923231), ki leži v promocijskem območju VKORC1. Alel −1639 G uniči mesto, ki veže transkripcijo (E-box), kar ima za posledico povečano promocijsko aktivnost, 60, zato posamezniki, ki prenašajo alel G, potrebujejo večje odmerke varfarina kot tisti z alelom A. To povezavo so kmalu potrdili tri glavne populacije (afriška, azijska in kavkaška), 12, 61 in številne populacije po vsem svetu. 62, 63, 64, 65 Poleg tega je bilo ugotovljenih tudi več redkih nesinonimnih mutacij v VKORC1, ki dajejo odpornost proti varfarinu. 66

Za prepoznavanje dodatnih genov, ki prispevajo k variacijam v odmerjanju varfarina, so izvedli eno študijo z Affymetrixovim DMET (Drug metabolizirajočimi encimi in prenašalci) genski čip in več asociacijskih študij na celotnem genomu. 67, 68, 69, 70 Poleg tega, da so potrdile predhodno znane povezave CYP2C9 in VKORC1 kot glavnih genetskih dejavnikov variacije odmerjanja varfarina, so te študije identificirale tudi CYP4F2 kot dodatni genetski dejavnik. Dokazano je bilo, da CYP4F2 prispeva k oksidaciji vitamina K1 in nesinonimnemu polimorfizmu, kar ima za posledico zmanjšano aktivnost. 71 Povezava variante CFP4F2 (rs2108622) in odmerka varfarina je bila pozneje potrjena v metaanalizi, ki je vključevala več kot 9000 udeležencev iz 30 raziskav. 72 Čeprav je povezanost CYP4F2 pomembna, je velikost učinka veliko manjša od tiste, ki jo prispevata VKORC1 in CYP2C9, njeno klinično uporabo pa je treba še preučiti.

Algoritmi odmerjanja

Zaradi težav in možnih smrtonosnih stranskih učinkov terapije z varfarinom smo si že zgodaj prizadevali za zmanjšanje neželenih učinkov. Večina prizadevanj je bila usmerjena v razvoj algoritmov odmerjanja ali računalniških programov z uporabo kliničnih spremenljivk, s pomočjo katerih zdravniki predpisujejo varfarin ali napovedujejo odmerek varfarina. 73, 74, 75, 76 Vendar ni bilo širokega sprejemanja zaradi neučinkovitosti programov in nizke variabilnosti (∼ 20%), kar je bilo razloženo s kliničnimi algoritmi. Z identifikacijo genetskih dejavnikov, povezanih z odmerjanjem varfarina, so bila prizadevanja usmerjena v razvoj algoritmov za odmerjanje, ki bi vključevali tako klinične kot genetske spremenljivke, katerih namen je razložiti večje razlike v odmerjanju in bolje predvideti vzdrževalni odmerek. Najzgodnejši farmakogenetski algoritmi odmerjanja so uporabili samo genotipe CYP2C9. 76, 77 genotipov VKORC1 smo hitro dodali kot drugi genetski dejavnik kmalu po njegovi identifikaciji. Nekaj ​​nedavno razvitih algoritmov je vključevalo tudi CYP4F2 in druge genetske dejavnike. 78, 79 Razvitih je bilo več kot 20 algoritmov doziranja za različne etnične skupine. 12, 80, 81, 82 Na splošno je večina teh algoritmov pokazala, da demografski dejavniki (starost, spol, teža in višina) in uporaba sočasnih zdravil predstavljajo približno 25% variabilnosti odmerjanja. Genetski dejavniki (CYP2C9 in VKORC1) predstavljajo dodatnih 35–50% spremenljivosti. Vendar je težava pri večini teh algoritmov razvita z uporabo razmeroma majhne velikosti vzorca, navadno iz ene etnične skupine. Za reševanje tega vprašanja je bila ustanovljena mednarodna skupina International Warfarin Pharmacogenetics Consortium (IWPC). Klinične in genetske podatke so zbirali pri več kot 5000 bolnikih po vsem svetu. Izdelana sta bila dva algoritma odmerjanja, eden s samo kliničnimi spremenljivkami, drugi pa z genetskimi in kliničnimi dejavniki, pri čemer so uporabili podatke 4042 posameznikov, nato pa so bili testirani in ponovljeni na dodatnih 1009 bolnikov. 12 Doslovni algoritem famakogenetike je bil boljši od negenetskega kliničnega algoritma in fiksnega odmerka. Ista študija je tudi pokazala, da so največjo korist za odmerjanje farmakokinetike imeli bolniki, ki potrebujejo 49 mg varfarina na teden; ti bolniki predstavljajo> 40% vseh bolnikov. Vendar so bili ti algoritmi, vključno z IWPC, razviti z uporabo večinoma odraslih populacij in morda niso primerni za otroke. Za reševanje tega vprašanja je bilo razvitih več novih algoritmov z uporabo pediatričnih bolnikov. 83, 84 Poleg tega, da so razvili globalni algoritem doziranja, so raziskovalci IWPC zbrane informacije uporabili tudi za prikaz, da je en sam nukleotidni polimorfizem VKORC1 (−1639 G> A) dovolj, in dodali druge običajne eno-nukleotidne polimorfizme VKORC1 oz. uporaba haplotipov v algoritmih za odmerjanje še ne izboljša napovedovanja odmerka varfarina. 61

Vsi doslej objavljeni algoritmi v najboljšem primeru pojasnjujejo približno 80% variacij odmerjanja varfarina. 85 Nove različice, ki jih je treba še določiti, bi lahko razložile nekatere manjkajoče različice. Bolj verjetno je, da preostalih različic ni mogoče razložiti z nobenim algoritmom. Kot je razloženo zgoraj, je prehrana pomemben dejavnik, ki vpliva na varfarin. Kljub temu je te spremembe izjemno težko pojasniti. Tudi v isti državi / etnični skupini se lahko izbira hrane razlikuje. Poleg tega interakcije med varfarinom in zeliščnimi zdravili niso dobro dokumentirane. Vse to prispeva k manjkajočim različicam trenutnih algoritmov doziranja.

Klinično izvajanje farmakogenetike varfarina

Glede na ogromno dokazov, ki podpirajo povezanost genetskih dejavnikov z odmerkom varfarina in regulativni mandat za varnost drog, je ameriška uprava za hrano in zdravila (FDA) posodobila oznako drog za varfarin, da bi vključila informacije o vplivu genske variacije. Vendar je ta posodobitev povzročila polemike in pomisleke mnogih zdravnikov, saj ni dala nobenega posebnega priporočila o odmerjanju z uporabo genetike. Nalepka je ponovno posodobila FDA, tako da je leta 2010 vključevala tabelo doziranja, stratificirano po genotipu. Študija je primerjala natančnost tabele za odmerjanje in nekaterih razvitih algoritmov za genetsko doziranje. Študija je pokazala, da tabela za genetsko odmerjanje napoveduje odmerek varfarina boljši od empiričnega odmerjanja, algoritmi odmerjanja farmakogenetike pa so bili najbolj natančni. 86

Konzorcij za izvajanje klinične farmakogenetike, partnerstvo Nacionalnih inštitutov za zdravje PharmGKB (www.pharmgkb.org) in Farmakogenomska raziskovalna mreža (www.pgrn.org), je razvilo smernico za zagotavljanje priporočil zdravnikom glede razlage in uporabe podatki o genotipu CYP2C9 in VKORC1, če bodo rezultati genotipa na voljo zdravnikom. 6 Ta smernica priporoča, da je treba, če so na voljo genetske informacije, oceniti odmerjanje varfarina s pomočjo farmakogenetskega algoritma odmerjanja. Če uporaba algoritmov ni mogoča, je še vedno treba uporabiti tabelo za odmerjanje genotipov. Ker je odmerek varfarina z uporabo razvitih algoritmov težko izračunati, so spletna mesta oblikovana za to. Warfarindosing.org (//www.warfarindosing.org) je brezplačno spletno mesto, ki vključuje IWPC in algoritme Gage. Baza podatkov PharmGKB je ustvarila tudi orodje za pomoč pri oceni odmerka varfarina z algoritmom IWPC (//www.pharmgkb.org/drug/PA451906).

Čeprav nihče ne oporeka vplivu genetike na odmerjanje varfarina, še vedno razpravljajo o prednosti klinične uporabe farmakogenetike varfarina, kot je odstotek časa v terapevtskem območju, manj INR, ki so zunaj dosega, manj prilagoditev odmerkov in manjše število škodljivih krvavitev. Za reševanje teh vprašanj je bilo izvedenih več študij različnih načrtov študij, vključno z randomiziranimi preskusi. 81, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95 Nekatere študije so pokazale resnično terapevtsko prednost z vključitvijo genetskih informacij. Študija učinkovitosti Medco-Mayo Warfarin 90 je pokazala, da je bilo 31% bolnikov manj verjetno hospitaliziranih zaradi kakršnih koli vzrokov in 28% manj verjetno, da bodo hospitalizirane zaradi epizode krvavitve ali tromboembolije, če so zdravniki prejeli informacije o genotipu VKORC1 in CYP2C9 . Vendar je resna omejitev te študije ta, da so bili podatki o genotipu posredovani v povprečju 32 dni po začetku zdravljenja. Poleg tega so bile velikosti vzorcev teh raziskav premajhne, ​​da bi imele zadostno moč za zaznavanje genetskih učinkov.

Prvi preboj v klinični farmakogenetski študiji varfarina je študija CoumaGen-II. 96 To je prvo randomizirano preskušanje z zadostno močjo (504 primerov s farmakogenetsko vodenim odmerjanjem in 1911 kontrol s standardnim odmerjanjem), ki je pokazalo, da imajo bolniki v farmakogenetski vodeni odmerkani skupini višji odstotek bolnikov, ki so ostali v terapevtskem območju INR, manj INR 4 in 1.5 ter manj resni neželeni učinki. Poleg CoumaGen-II še vedno poteka več obsežnih randomiziranih preskušanj, s katerimi se preverjajo prednosti farmakogenetsko vodenega odmerjanja. 6

Perspektiva prihodnosti

Smernice konzorcija o izvajanju klinične farmakogenetike in klinična preskušanja so bila zasnovana tako, da so odstranila ovire za klinično izvajanje farmakogenetike varfarina. Klinična preskušanja bodo zagotovila dokaze, potrebne za klinično uporabo genetike, smernica Konzorcija za izvajanje klinične farmakogenetike pa priporoča ukrepe glede razpoložljivih podatkov o genotipu. Zadnja preostala ovira je v infrastrukturi, ki je potrebna za hitro, zanesljivo in varčno platformo za genotipizacijo. Trenutno obstajajo štiri platforme za genotipizacijo, ki jih je odobril ameriški FDA: eQ-PCR LC Warfarin Genotyping Kit (TrimGen, Sparks, MD, ZDA), eSensoe Warfarin test občutljivosti (GenMark Diagnostics, Inc, Carlsbad, Kalifornija, ZDA), Infinity Warfarin Assay ( Autogenomics, Inc, Vista, Kalifornija, ZDA) in preizkus nukleinske kisline Verigene Warfarin Metabolism (Nanosphere, Northbrook, IL, ZDA). Na voljo so tudi številni testi, ki jih ni odobril FDA (//www.pharmgkb.org/drug/PA451906#tabview=tab0&subtab=34). Vendar pa te platforme še vedno niso na voljo zunaj večjih zdravstvenih centrov. Včasih lahko traja nekaj tednov, preden so rezultati na voljo pacientom ali njihovim zdravnikom. Ker uporaba odmerjanja s farmakogenetskim vodenjem najverjetneje koristi bolnikom v fazi uvajanja, je nujno, da bolniki dobijo podatke o genotipu pred zdravljenjem.

Zaradi težav, povezanih z uporabo varfarina, in pomena antikoagulacijskega zdravljenja farmacevtske družbe razvijajo novo generacijo peroralnih antikoagulantov, z obzorja pa se je pojavilo več novih antikoagulantov. Pred kratkim sta tako zaviralca FDA pridobila tako neposredni zaviralec trombina (dabigatran) 97 kot zaviralec faktorja Xa (rivoksaban) 98 . Študije so pokazale, da ti novi antikoagulanti niso slabši in v nekaterih primerih boljši od varfarina. Vendar pa je čas zdravljenja majhen, kar povzroča nekaj dvoma glede učinkovitosti novih zdravil. Ti novi antikoagulanti imajo še vedno več vprašanj, ki jim preprečujejo široko uporabo. Prvič, ta nova zdravila lahko še vedno povzročijo neželene krvavitve, vendar trenutno ni na voljo testov spremljanja, podobnih INR, za varfarin, ki bi lahko spremljal antikoagulacijski status. Tako ni mogoče identificirati bolnikov, pri katerih obstaja velika nevarnost za krvavitev. Drugič, stroški, povezani s temi novimi antikoagulanti, so veliko višji. Ena študija, ki je uporabljala bolnike z atrijsko fibrilacijo, je pokazala, da je uporaba dabigatrana pri bolnikih s slabim nadzorom INR stroškovno učinkovitejša, medtem ko je varfarin stroškovno učinkovitejši pri bolnikih z dobrim nadzorom INR. 99 Nazadnje so bolniki, ki dobivajo nove antikoagulante, večje tveganje, kadar pride do neželenih krvavitev, saj ni protistrupa, ki bi učinek spremenil.

Z več kot 60 leti uporabe je ogromno podatkov o varnosti, klinični uporabi in genetiki varfarina. Tako bo vsaj kratkoročno varfarin še vedno najbolj predpisan peroralni antikoagulans. Rezultati trenutnih kliničnih preskušanj lahko odločajo o prihodnosti varfarina. Če preskušanja dokončno pokažejo korist uporabe farmakogenetike pri usmerjanju uporabe varfarina, lahko ob hitrem znižanju stroškov genotipizacije varfarin še vedno postane pristojni peroralni antikoagulant.